1 Persoonsgegevens2 Herhaalmedicijn aanvragen3 Afronden en bestellen PersoonsgegevensNaam* Voornaam Achternaam Geslacht*De heerMevrouwNiet relevantGeboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Apotheek*Apotheek OosterwoldeApotheek AppelschaHuisarts*Huisartsenpraktijk AppelschaA.R. van Essen (de Brinkhof)R. Reekers (de Boekhorst)A.R. van der Wal (gezondheidscentrum Oosterwolde)Huidig adres* Straat + huisnummer Plaatsnaam Postcode Telefoonnummer*Mobiele telefoonE-mailadres* E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Herhaalrecept gegevensNaam geneesmiddelAantalArts / voorschrijverSterkteDosering / gebruikHeeft u een herhaalrecept thuis?NeeJaWilt u een extra medicijn aanvragen?NeeJaNaam geneesmiddel (2e)Aantal (2e)Arts / voorschrijver (2e)Sterkte (2e)Dosering / gebruik (2e)Heeft u een herhaalrecept thuis? (2e)NeeJaWilt u nog een medicijn aanvragen?NeeJaNaam geneesmiddel (3e)Aantal (3e)Arts / voorschrijver (3e)Sterkte (3e)Dosering / gebruik (3e)Heeft u een herhaalrecept thuis? (3e)NeeJa Afronden en bestellenPrivacyverklaring*Ik verklaar de privacyverklaring van apotheek de Drie Stellingen te hebben gelezen en ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens conform deze verklaring Ik heb het gelezen en ga akkoord. Belangrijke gegevens / opmerkingen invullenGebruikte geneesmiddelen en dosering* Informatie ten bate van medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding, etc.) of medische hulpmiddelen (zoals eventueel gebruik van incontinentiemateriaal, dieetvoeding en/of teststrips )*CAPTCHAPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
